Qual é a opinião médica sobre o cigarro eletrônico?

REF : #3 • JUNHO 2020 | VERSION.PDF

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Parar de fumar é um problema de saúde importante para mulheres grávidas. A dificuldade é aumentada devido à aceleração do metabolismo da nicotina, à pressão social e à urgência de parar dessas mulheres. Dada essa situação, o vaping pode ser uma ferramenta possível para mitigar os riscos.

Nossa análise é baseada em dados e pesquisas existentes. Solicitamos conselhos de especialistas para enriquecer essa base de conhecimento.

UMA SITUAÇÃO PREOCUPANTE

A prevalência do tabagismo antes da gravidez na França, segundo a Santé Publique France, é de cerca de 30%. Essa taxa de tabagismo varia de 20 a 24% durante a gravidez no primeiro trimestre até o terceiro trimestre. A taxa de tabagismo durante a gravidez diminuirá entre 14 e 20%. Menos da metade (45,8%) das fumantes antes de engravidar conseguem parar durante a gravidez.

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O tabagismo durante a gravidez está fortemente associado a um baixo peso ao nascer, a um risco dobrado de aborto espontâneo, a um aumento do risco de nascimento prematuro de cerca de 25% e a um risco mais que dobrado de síndrome da morte súbita do lactente.

A questão da ajuda para parar de fumar é, portanto, um desafio central para 54,2% das fumantes grávidas na França que não param de fumar, apesar dos riscos para si mesmas e para o futuro filho.

MAIS DIFICULDADES PARA PARAR

Em geral, a conscientização sobre os riscos comprovados do tabagismo e sob forte pressão social, entre outras coisas, a autoestima das mulheres grávidas que fumam é alterada. Esse fenômeno de culpa pode ser contraproducente e levar algumas delas a fumar “em segredo”.

As mulheres grávidas são particularmente vulneráveis ao abandono do tabaco. Elas não têm a “escolha” da data, o melhor momento. Essa limitação temporal associada à pressão social cria um estresse adicional. Há muitos anos, os médicos aconselham seus pacientes a continuar fumando alguns cigarros para reduzir seu estresse e o da criança.

No entanto, a interrupção precoce do tabagismo durante a gravidez pode quase prevenir completamente os riscos associados ao tabagismo.

QUE AJUDA?

Embora o anúncio da gravidez seja um poderoso motor para parar de fumar, ele exige energia de outras formas que é difícil de mobilizar.

Na França, o método pelo qual os fumantes mais param continua sem outra ajuda. Dessa forma, uma taxa de falha muito alta de mais de 95% de recaídas após seis meses. O sucesso na interrupção geralmente está associado a uma baixa dependência física, mental e comportamental. Sob prescrição médica, métodos medicamentosos como bupropiona (Zyban) ou vareniclina (Champix) são contraindicados durante a gravidez devido ao risco de efeitos colaterais indesejados.

Apoio psicológico e comportamental. A ajuda aos cuidadores desempenha um papel importante na interrupção do tabagismo entre mulheres grávidas. Comportamentos cognitivos e abordagens psicossociais gerais podem ser combinados com a substituição de nicotina.

Embora nenhum estudo tenha conseguido demonstrar de forma significativa sua própria eficácia no caso específico de mulheres grávidas, especialmente devido às dificuldades encontradas na realização de estudos de conformidade. Nessa situação, os substitutos de nicotina (SN) são usados como ajuda para a interrupção do tabaco recomendada para mulheres grávidas que fumam por precaução, considerando o risco de fumar.

Na França, eles são reembolsados pela seguridade social. “É recomendado informar as mulheres que o uso de medicamentos de substituição de nicotina (TSN) durante a gravidez é menos nocivo do que continuar fumando (HA, 2014): os STN ajudam a evitar o fenômeno da compensação e aumentam as chances de parar.”

A necessidade urgente para as mulheres grávidas de parar de fumar devido aos riscos imediatos para si mesmas e para seus filhos enfrenta desafios ainda maiores relacionados ao sentimento de urgência, à pressão social e à redução das ferramentas de apoio disponíveis.

NICOTINA

A nicotina é um dos alcaloides presentes no tabaco. É considerada a substância psicoativa mais importante procurada pelo fumante. Outros componentes (piridina, MAO…), entre as mais de 4000 substâncias liberadas na fumaça do cigarro, assim como os aspectos comportamentais e psicológicos, da dependência ao tabagismo participam.

Nas mulheres grávidas, o metabolismo da nicotina é significativamente aumentado, o que pode agravar a sensação de carência em caso de abstinência. Esse fenômeno favorece a prevenção de subdoses em caso de substituição de nicotina. Devido ao aumento do volume sanguíneo, o ajuste das doses de nicotina durante a gravidez pode ser considerado por enfermeiras sensibilizadas e treinadas.

Fora do tabaco fumado, a nicotina sozinha tem um perfil toxicológico semelhante ao da cafeína, segundo a Royal Society of Public Health (Reino Unido). A substituição de nicotina é utilizada desde o início dos anos 1980 para parar de fumar. Na França, a prescrição de substitutos de nicotina é autorizada para fumantes grávidas desde 1997.

Apesar do uso maciço em muitos países há mais de 20 anos, nenhum estudo populacional ou acompanhamento da população entre mulheres ou seus filhos mostrou efeitos do uso de substitutos de nicotina durante a gravidez. Com base em estudos animais, foram expressas dúvidas sobre o efeito possível da nicotina no feto.

De acordo com a tecnologia mais recente, a substituição da nicotina por cigarros reduz consideravelmente o risco para cada consumidor.

VAPORIZAÇÃO: UMA AJUDA?

“Os fumantes têm várias alternativas mais seguras do que o cigarro, incluindo os substitutos de nicotina (TN) e, mais recentemente, o vaping. Os dados disponíveis até o momento sugerem que esses produtos proporcionam um consumo eficaz de nicotina sem expor o usuário a muitos produtos químicos nocivos presentes no tabaco, por exemplo, por meio de grânulos de nicotina, adesivos ou goma de mascar e, no caso do vaping, a nicotina é administrada por via oral por inalação”, declara a Royal Society for Public Health (Reino Unido).

Algumas organizações envolvidas na luta contra o tabagismo são favoráveis à abstinência de nicotina e se opõem à abordagem de redução de riscos, incluindo para mulheres grávidas.

No entanto, a vaporização elimina completamente a maioria das milhares de substâncias tóxicas da fumaça do cigarro, incluindo monóxido de carbono e alcatrão, e reduz consideravelmente as substâncias tóxicas residuais. As organizações de saúde britânicas, incluindo o Royal College of Physicians e o Public Health England, estimam, com base em sua revisão de estudos científicos, que os riscos do vaping em comparação com o tabagismo.

Para enfrentar as dificuldades encontradas por fumantes grávidas que param de fumar, o serviço Stop Smoking Service de Leicester (Reino Unido) lançou um teste piloto em 2016. “Durante o período de 2016/2017, 85 das 228 usuárias grávidas do serviço de cessação de Leicester que usaram vaporizadores, com ou sem substitutos de nicotina (TSN), tiveram uma taxa de sucesso de 60%. Em comparação, a taxa de sucesso foi de 32% apenas com os substitutos”, indica o relatório do Grupo Desafio ao Tabagismo na Gravidez 2018.

“Isso não é uma prova científica de que o vaping é mais eficaz para parar de fumar, mas o caso mostra, com base nos dados dos serviços locais, que o vaping pode ser uma ajuda eficaz quando combinado com apoio comportamental”, explica o Grupo de Desafio ao Tabagismo na Gravidez (p. 19).

ATIVOS ESPECIAIS

Como parte de uma abordagem de redução de riscos, o apelo do vaping é supostamente oferecer um consumo de nicotina sem fumar. Isso permite que a mulher grávida, como qualquer outro fumante, evite ou reduza a sensação de carência.

Outra vantagem do vaping é que é externo ou paralelo à medicina, o acompanhamento é acessível e pode ser combinado com outros substitutos de nicotina.

Na prática, os usuários de lojas especializadas são incentivados a tentar entender como funcionam os dispositivos. Eles também aprendem sobre a vaporização, que difere do tabagismo, e determinam a dosagem de nicotina com base em sua sensação e necessidade. A inalação preserva o fenômeno da auto-titulação da nicotina, já conhecido pelo fumante.

O vaping também oferece um gesto compensatório que facilita a interrupção dos cigarros associados a certos rituais diários (café, refeições, pausas, passeios…). Vapear é uma outra forma de parar de fumar. Hoje, é a ajuda mais popular para os fumantes franceses que desejam tentar parar de fumar. Portanto, dada a urgência de sua situação, é natural que as mulheres grávidas se voltem para o vaping para parar de fumar.

O QUE AS ESTUDOS MOSTRAM?

Entre os fumantes, o tabagismo geralmente tem efeitos adversos graves, que são geralmente observados a longo prazo, incluindo problemas cardiovasculares, respiratórios e câncer.

No contexto da gravidez, as consequências do tabagismo são a curto prazo. O tabagismo aumenta consideravelmente o risco de aborto espontâneo, nascimento prematuro e outros distúrbios fetais. Um dos principais efeitos negativos do tabagismo é o peso ao nascer dos recém-nascidos.

De acordo com os princípios de redução de riscos, as organizações de saúde britânicas lançaram programas de pesquisa sobre esse assunto.

Uma equipe do hospital Coombe em Dublin, na Irlanda, que registra cerca de 8.500 nascimentos por ano, acompanhou mulheres grávidas em 2018 e 2019. A análise estatística dos dois estudos mostra um peso médio semelhante (~ 3,47 kg) dos recém-nascidos de mães não fumantes e aqueles de mães que vaporizam e param completamente de fumar. Em média, os recém-nascidos de fumantes pesam quase 300 gramas a menos (~ 3,16 kg).

As medidas dos principais critérios de saúde materna e infantil e de um parto adequado não revelam diferenças significativas entre não fumantes e aqueles que vaporizam exclusivamente com ou sem nicotina. O peso ao nascer, o período de gestação ao nascimento, a ausência de morbidade materna severa, os modos de parto, os traumas acidentais, a hemorragia pós-parto, o parto prematuro e a incubadora estavam entre os nascimentos de mães fumantes e não fumantes. Nenhum caso de síndrome de desconforto respiratório neonatal foi relatado.

“Os métodos tradicionais de interrupção do tabagismo durante a gravidez têm uma eficácia limitada, e muitas mulheres que têm dificuldade em parar de fumar se voltam para o vaping como meio de reduzir os danos. Nosso estudo sugere que os usuários exclusivos de vaping dão à luz recém-nascidos cujo peso ao nascer é semelhante ao dos não fumantes”, concluiu o estudo do Dr. Brendan McDonnell no hospital Coombe em fevereiro de 2020.

Uma revisão sistemática de 21 estudos da Cochrane sobre os fatores que afetam o uso de substitutos de nicotina ou vaporização para parar de fumar entre mulheres grávidas revela que “a disposição das mulheres em usar vaping durante a gravidez é influenciada pelos conselhos que receberam de seus profissionais de saúde”.

RECOMENDAÇÕES PARA A SAÚDE

No Reino Unido, o Grupo de Desafio ao Tabagismo na Gravidez, um grupo de 21 organizações de saúde, desenvolveu uma série de recursos sobre a valorização durante a gravidez. Um folheto informativo para o público e um guia para profissionais de saúde estão disponíveis. foi publicado em 2018 e atualizado em agosto de 2019. Uma tradução em francês da edição de 2018 foi realizada pela Stop-Tabac.ch.

Em maio de 2019, o Royal College of British Midwives (MRC) publicou uma declaração de posição para apoiar a interrupção do tabagismo durante a gravidez. “A vaporização contém algumas toxinas, mas em níveis muito inferiores à fumaça do tabaco. Se uma mulher grávida que fuma optar pelo vaping e isso a ajudar a parar de fumar e a permanecer sem fumaça, ela deve ser apoiada em sua abordagem. “Baseando-se em estudos científicos, o MRC afirma que uma “mulher que parou completamente de fumar, mesmo que continue a vaporização, deve ser considerada uma não fumante”.

O número de 2020 do Relatório Anual sobre a Vaporização da Saúde Pública na Inglaterra aborda como isso pode ajudar as mulheres grávidas a parar de fumar. Ele observa com base nos estudos disponíveis: “As razões mais comuns são parar de fumar ou evitar a recaída no tabagismo e reduzir os danos a si mesma, ao seu recém-nascido e a outros. Um estudo revelou que alguns participantes que queriam parar de fumar durante a gravidez e recomeçaram a fumar após o parto usaram o vaping para evitar o retorno ao tabagismo.”

O manejo da interrupção do tabagismo entre mulheres grávidas foi recentemente objeto de um parecer do Colégio Nacional dos Ginecologistas e Obstetras Franceses (CGNOF) e da Sociedade Francófona de Tabacologia (SFT) em janeiro de 2020. O capítulo 6 mistura o vaping com produtos de tabaco como narguilé e tabaco aquecido. Com base em um “acordo profissional” e sem referência científica, o parecer recomenda que “a iniciação: ou a continuação dos produtos de vaporização durante a gravidez não é aconselhável”.

Desencorajar o uso de vaping para mulheres grávidas que desejam parar de fumar com esse método e parar de usar aqueles que param de fumar, isso representa um risco de fumar. No entanto, em novembro de 2019, a Sociedade de Pneumologia de Língua Francesa (SPLF) lembrou que a vaporização é proibida apenas para menores e não é recomendada para não fumantes. É difícil saber qual é a opinião real da SFT entre essas duas posições.

Relatório de teste SOVAPE

Dada a nocividade conhecida associada ao tabagismo, o risco de recaída ou falha na interrupção do tabaco em uma mulher grávida ao não recomendar fumar vaporizadores como meio de parar de fumar contradiz o princípio da precaução. Dada a gravidade dos riscos identificados, a ausência de certeza científica absoluta não deve servir como desculpa para comprometer a manutenção de uma situação perigosa.

O vaping é um meio eficaz de parar de fumar, mesmo entre mulheres grávidas?

Não houve estudo clínico específico sobre a interrupção do tabagismo entre mulheres grávidas que utilizam vaporizadores. Em particular, por razões éticas, é difícil para mulheres grávidas conduzir estudos duplo-cegos com um grupo controle. No entanto, vários estudos clínicos sobre fumantes mostraram que o vaping ajuda a parar de fumar, o que foi confirmado por estudos populacionais observacionais, incluindo na França.

O acompanhamento do serviço de cessação de Leicester mostra que o vaping com aconselhamento é uma solução eficaz mesmo para mulheres grávidas.

As mulheres grávidas devem ser aconselhadas a usar vaping para parar de fumar e, em caso afirmativo, em quais condições?

No nível atual do conhecimento, não há razão para impedir uma mulher grávida de usar vaping para evitar os riscos significativos de fumar para si mesma e para seu filho. O tipo urgente de interrupção do tabagismo em relação à gravidez requer a assistência mais eficaz escolhida pela cliente em questão — o respeito pelo método utilizado é essencial.

Deve-se aconselhar mulheres grávidas que usam vaping a parar de fumar?

Não há razão para exercer pressão sistemática para abandonar o vaping sob risco de recaída quando a interrupção do tabaco foi alcançada. Pesquisas de campo mostram que mulheres grávidas e jovens mães usam o vaping para manter a interrupção do tabagismo. Uma mulher que conseguiu parar de fumar precisa de ajuda nesse sentido e não deve ser culpada por isso. Além disso, essa abordagem, um efeito de ondulação pode encorajar o parceiro a parar de fumar, reduzindo assim o tabagismo passivo, secundário ou terciário e a tentação de fumar entre mulheres grávidas.

Recomendações NFTC e SFT para o manejo do tabagismo durante a gravidez – EXTRATO

Em um “Relatório de especialistas e recomendações” sobre o manejo do tabagismo durante a gravidez, o Colégio Nacional dos Ginecologistas e Obstetras Franceses (CNGOF) e a Sociedade Francófona de Tabacologia (SFT) Página 91 do capítulo VI. Outras métodos de uso durante a gravidez: cigarro eletrônico, tabaco aquecido, narguilé e snus”:

“A exposição à nicotina continua a existir em cigarros eletrônicos se contiver uma. Embora o feto não esteja exposto à toxicidade do combustível dos cigarros “clássicos”, estudos mais aprofundados sobre os outros componentes dos cigarros eletrônicos, como os aromas e o propileno glicol e/ou glicerol, são necessários para avaliar seu equilíbrio entre benefícios e riscos. Aderir ao princípio da precaução no estado atual do conhecimento. É recomendado tratar com a introdução ou a continuidade de produtos vaporizados durante a gravidez (acordo profissional). Para o uso de produtos vaporizados, é recomendado dar as mesmas instruções sobre o ajuste que durante o tabagismo (acordo profissional).

Opinião de especialista

Dra. Marion ADLER

Médica e tabagista no Hospital Antoine Béclère de Clamart (APF), responsável por uma consulta específica sobre a interrupção do tabagismo entre mulheres grávidas e seus parceiros desde 2001.

****-0Quantas mulheres grávidas vieram à minha consulta recentemente após terem retomado o tabaco, o vaping parou de fumar brilhantemente? Mas seu ginecologista aconselhou a segui-la durante a gravidez… A retomada do tabaco é então muito rápida.

Não acho que os ginecologistas queiram intencionalmente que essas mulheres grávidas retomem o tabaco, mas ao dar conselhos para abandonar o vaping, eles são responsáveis pela redução do tabaco com sua toxicidade para o bebê e a mãe a restaurar.

Como podemos assumir a responsabilidade de dizer aos pacientes que devemos parar com as “precauções” do vaping quando sabemos que o risco é principalmente a retomada do tabaco?

Sabemos que o tabaco, como resultado da combustão, provoca a inalação de monóxido de carbono (CO) pela mãe, que é responsável pela maioria das patologias obstétricas, enquanto o vaping não contém CO ou todas as substâncias tóxicas do tabaco.

É importante lembrar que recomendamos o vaping aqui para fumantes pararem de fumar e não para não fumantes.

Nos últimos dez anos, o PHE (Public Health of England) analisou e criticou estudos sobre a interrupção do tabagismo entre todos os fumantes do mundo. Sua conclusão sobre o vaping em comparação com o tabaco é muito clara: o vaping é 95% menos perigoso para a saúde do que o tabaco.

Como os pacientes podem ser convidados a usar 95% menos ajuda perigosa do que parar de fumar, que ao reiniciar o tabaco leva claramente a uma toxicidade aumentada para a mãe e o feto? Como princípio de precaução para os profissionais de saúde em detrimento da saúde da mãe (e de seu bebê)?

O mesmo princípio de precaução levou à inclusão do pictograma “GRAVIDEZ = PERIGO” nas caixas de substitutos de nicotina, embora nenhum estudo tenha mostrado a toxicidade da nicotina durante a gravidez. Mas esse logo ainda é um pouco mais de mulheres grávidas parando de fumar… e dissolve os especialistas da gravidez.

O que é o Vaping? Ele contém a mesma nicotina que os substitutos de nicotina, que ajuda os fumantes a não sofrerem com a falta ao parar de fumar. Contém propileno glicol (PG), que é usado em alguns medicamentos que não são contraindicados durante a gravidez e a amamentação, e aromas alimentares validados de acordo com as normas AFNOR, que também são incluídos na dieta.

Por essa razão, os especialistas em gravidez em nossos vizinhos ingleses aconselham as mulheres grávidas a tomarem substitutos de nicotina para parar de fumar antes, durante e após a gravidez, e não as aconselham a vaporizarem se esse for o meio mais eficaz para ajudá-las a parar de fumar. O vaping é uma das ajudas mais eficazes para mulheres grávidas e a porcentagem de tabagismo durante a gravidez na Inglaterra é inferior a 10%, onde somos mais de 20%… Então, por que não dar um exemplo aos nossos amigos de toda a cadeia?

Na minha prática, aconselho os pacientes que pararam de fumar e continuam a fumar vaporizadores a evitar voltar ao tabaco, para não retornarem ao tabaco.

Portanto, para todas essas mulheres grávidas e seus bebês, seja aquela que dá os bons conselhos e não o contrário: pese o equilíbrio benefício-risco, pergunte a essas mulheres, siga seus pacientes de forma transparente sobre seus sentimentos; para que elas saibam que o tabaco é um dos piores fatores de risco obituais, e que o vaping é melhor do que recomeçar a fumar.

Opinião de especialista

Dr. Rolf LÖWENSTEIN

Médico, especialista em dependência e presidente da SOS Addictions.

caros colegas ginecologistas e obstetras,

Vocês praticam em nossos olhos profissionais e os da população francesa uma das mais belas especialidades médicas e cirúrgicas que existem. Uma das mais complexas e delicadas também. Garantir a fertilidade, uma boa gravidez e o desenvolvimento do feto, o nascimento feliz, os primeiros dias de vida e o futuro do bebê são tanto missões magníficas quanto vertiginosas. A mulher e a futura mãe que você ama, assim como seu parceiro, contam com você para viver uma gravidez feliz e dar à luz os mais belos e incríveis pequenos mamíferos metafísicos.

A tarefa nem sempre é fácil se a mulher grávida enfrenta suas dependências (álcool, tabaco, psicotrópicos, muito menos cocaína ou opioides). A gravidez é um momento “real” para ajudar uma mulher a se livrar das dependências. A prioridade para elas é a proteção e o desenvolvimento adequado de seu feto. No entanto, isso pode não ser suficiente para resolver a dependência, uma verdadeira doença cerebral funcional. Ginecologistas, obstetras e especialistas em dependência, infelizmente, não trabalham juntos o suficiente. Não há troca clínica suficiente, não há presença conjunta em consultas com a mulher grávida, não há congressos ou formações articuladas: ginecologistas obstétricos não estão familiarizados com a dependência e a maioria dos especialistas em dependência não conhece melhor as dependências. Ginecologia obstétrica!

O exemplo mais doloroso disso é certamente o espectro dos transtornos do álcool fetal: muitas vezes, o conselho de prevenção é esquecido ou rejeitado pelos médicos e os mais dependentes que não se envolvem o suficiente com os ginecologistas. Estamos na França e seria estúpido beber álcool (!) durante pelo menos 9 meses do projeto de gravidez: “Assim que paramos a pílula”, como a professora Bérénice Doray, vice-decanato da Universidade do Norte da Reunião, repete.

Outra dependência grave com as consequências que você conhece sobre a mãe e a criança: a dependência do tabagismo; mais precisamente, a dependência de cigarros fumados e nicotina. Apesar dos reais avanços na informação nos últimos dois anos e dos conselhos oferecidos, a maioria das mulheres grávidas continua a fumar. O trabalho da Sovape, uma associação notável por seu rigor, seu trabalho de campo e seu compromisso eficaz em relação ao consumo de tabaco, resume os riscos enfrentados, mas também as dificuldades de pesquisa para reduzir esses riscos. Hoje, sabemos que as pessoas fumam nicotina por necessidade e morrem pela combustão (cancerígenos e monóxido de carbono). Em um mundo ideal, a interrupção do tabagismo e a dependência da nicotina prevalecem. Mas nosso cérebro se adapta menos facilmente do que fazemos com nossos nobres e acadêmicos objetivos, nossa moral ideal: entre uma pequena ajuda de emergência e um grande risco futuro, escolhemos o presente imediato.

As mulheres grávidas, apesar das mudanças neuro-hormonais, não perdem esse “desejo”. Nos últimos dez anos, uma revolução ocorreu em relação ao tabagismo e ao vaping. Sua eficácia na eliminação do perigo é inegável: desaparecimento das substâncias tóxicas com a eliminação da combustão. Mas essa revolução pode ser feita sem grandes mudanças: a necessidade de passar de uma estratégia a nada, do bem ao mal, da boa mãe à má mãe, a necessidade de finalmente passar para um novo paradigma, aquele da redução de riscos. Isso é às vezes difícil para nós, grandes ideais que somos, às vezes longe do pragmatismo mais elementar. O “Big Tobacco”, o “Big Pharma”, a OMS sob a influência “Bloombergiana”, mas também as principais associações históricas de luta contra o tabagismo conduzem essa tirania dos ideais para melhor proteger seus orçamentos e aposentadorias: cuidado com o vaping, é perigoso!

Até que o CNGOF influencie para encorajar seus membros a acusar ou mesmo colocar em perigo as mulheres grávidas pedindo que parem de fumar quando finalmente param de fumar? No entanto, existem estudos internacionais e nos ajudam a não cometer isso em caso de má conduta profissional.

Ignorar esses estudos em 2020 é tão implausível quanto não haver diferença entre tabaco fumado (combustão), tabaco aquecido, narguilé e… vaporização.

O inimigo da mulher grávida, queima para seu feto. Condenar as mulheres a interromper os meios de fumar, que lhes permitiram parar essa intoxicação, as expõe mais uma vez ao mal do tabaco fumado. Em nome do princípio da precaução, é importante parar de fumar. Vocês, caros colegas do CNGOF, não amam a moral, que se tornou imoral para os “abstinentes”, aos nossos olhos, que são suspeitos de defender seus interesses ou seus ideais muito mais do que a vida das pessoas que querem proteger.

Deixe as mulheres vaporizarem sem medo se puderem se salvar do pior criminoso da paz, o pior assassino em série inventado: o tabaco fumado. A criança lhe será eternamente grata por ter impedido sua mãe de morrer de um infarto do miocárdio, de um acidente vascular cerebral, de um dos muitos cânceres devastadores ou de DPOC 10 ou 20 anos após o nascimento. E você continuará a fazer um dos “mais belos trabalhos” do mundo.

NOTAS E REFERÊNCIAS :

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